Laparoscopia e Histeroscopia - Armas no Diagnóstico e Tratamento da Dor Pélvica Crônica

A investigação de um quadro de Dor Pélvica Crônica (DPC) pode demandar uma série de exames e procedimentos, muitos deles de caráter invasivo que permitem não somente o diagnóstico da CAUSA da dor mas também o seu tratamento. Nesta linha de procedimentos, encontramos a LAPAROSCOPIA e a HISTEROSCOPIA.

A LAPAROSCOPIA é um procedimento cirúrgico que consiste na colocação de uma óptica dentro da cavidade abdominal através de uma pequena incisão na região do umbigo. O médico olha a cavidade através de uma câmera que transmite a imagem para um monitor e decide a melhor conduta dependendo os achados no intra-operatório. Duas ou mais punções acessórias são realizadas na parte inferior do abdome para colocação de pinças e instrumentos que permitem o ato operatório. Este procedimento é realizado em hospital, sob anestesia geral com entubação. Para melhor visualização da pelve, o médico usa um gás ( CO2) para distender a cavidade abdominal durante o procedimento.

Dentre as várias causas de DPC, a endometriose é destaque pela sua alta prevalência nesta população ( 50% das mulheres que tem DPC tem endometriose). A laparoscopia é o procedimento "padrão-ouro" para o diagnóstico desta doença. Além do diagnóstico, a doença é estadiada dependendo da sua extensão e profundidade em: doença mínima, leve, moderada e severa. O tratamento vai depender também do desejo reprodutivo da mulher, e pode incluir a destruição dos focos de endometriose superficiais com bisturi elétrico, a excisão das lesões profundas, como os endometriomas ovarianos e lesões de septo-retovaginal e a lise das aderências, buscando restituir a anatomia normal da pelve.

Outras doenças que podem ser tratadas na laparoscopia são as aderências pélvicas densas que envolvem alças intestinais ( são o único tipo de aderência que os estudos mostram benefício ao serem desfeitas), o tratamento de miomas uterinos e a retirada de massas pélvicas ( cistos ovarianos, pseudocistos peritoneais, hidrossalpinges).

Após o procedimento a paciente normalmente vai para casa no mesmo dia e a recuperação ocorre em 7 a 15 dias, dependendo da extensão da cirurgia, período em que a paciente volta às suas atividades habituais.



Punções realizadas no abdome na laparoscopia



Instrumentos inseridos no abdome da paciente



A HISTEROSCOPIA é um procedimento diagnóstico e cirúrgico no qual insere-se uma óptica dentro da cavidade uterina através da vagina e colo do útero, sem necessidade de cortes. A cavidade é distendida com gás ( CO2) ou líquido ( soro fisiológico). Além de visibilizar a anatomia da cavidade uterina, pode-se diagnosticar algumas doenças como pólipos, miomas e mal-formações uterinas que, eventualmente, podem causar DPC. Pode-se também diagnosticar lesões no endométrio, como câncer, hiperplasias e infecções ( endometrites). Além do diagnóstico visual, podemos realizar a biópsia da lesão e até mesmo a sua retirada completa (histeroscopia cirúrgica).

Na histeroscopia cirúrgica, o colo do útero é dilatado e inserimos um instrumento chamado ressectoscópio, que consiste em uma alça de bisturi elétrico que "fatia" a lesão, permitindo a sua retirada. Neste procedimento, utilizamos um líquido para distender a cavidade endometrial, permitindo uma melhor visibilização. Este meio líquido precisa ter sua absorção pelo corpo controlada para evitar complicações como edema pulmonar e edema cerebral, eventos estes muito raros.

A histeroscopia diagnóstica pode ser feita com ou sem sedação; a histeroscopia cirúrgica é realizada com sedação ou raquianestesia. Normalmente a paciente vai para casa no mesmo dia e se recupera em 7 a 10 dias, exceto para os procedimentos diagnósticos, que permitem a paciente retomar as atividades no dia seguinte.

Cavidade normal

mioma submucoso



polipo endometrial



Estes procedimentos não são necessariamente indicados em todos os casos de DPC, uma vez que são invasivos e tem riscos de complicações, apesar de baixos. Somente o médico pode, em conjunto com a paciente, decidir os benefícios e riscos do procedimento e indicá-lo com mais segurança.

Síndrome do Intestino Irritável

Você sabia que a causa mais frequente de dor pélvica crônica nas mulheres é de origem intestinal, correspondendo a 65% a 79% dos casos? A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é uma disordem funcional do intestino caracterizada por dor abdominal ou desconforto associada com a defecação ou mudanças no hábito intestinal. Pode ser mais associada a constipação, diarréia ou ambas, de forma alternada. Além disso, pode haver mudança na forma das fezes, urgência em defecar, presença de muco nas fezes, flatulência e distensão abdominal.
Nesta síndrome, fatores genéticos, neurais, hormonais e ambientais estão associados. Parece que a fisiopatologia central da SII envolve uma desregulação da interação entre o sistema nervoso central e intestinal, causando ãlterações na motilidade e permeabilidade intestinal, além de disfunção imunológica na mucosa e sensibilidade visceral aumentada. Parece que a serotonina tem um importante papel nestas alterações. Mulheres com deprssão e ansiedade são mais frequentemente acometidas pela síndrome, e parece que estas mulheres têm um limiar menor para dor, ou seja, pequenos estímulos de dor de origem intestinal que não seriam percebidos por outras mulheres são mais sentidos nesta população especificamente.
É interessante notar que estes sintomas podem ocorrer em períodos, ora presentes, ora ausentes, até que enfim começam a se tornar mais persistentes.
O diagnóstico da SII é clínico, mas é importante excluir outras doenças orgânicas do trato intestinal, como parasitoses, doença de Crohn, retocolite ulcerativa e neoplasias; por isso, o médico avaliará a necessidade de exames complementares, como a colonoscopia.
O tratamento da SII envolve mudanças dietéticas, como suplementação com fibras e manejo de possíveis intolerâncias alimentares. O tratamento medicamentoso é voltado para o sintoma predominante, já que não existe cura para a síndrome. Naquelas com SII com contipação predominante, a suplementação com fibras, atividade física e aumento da ingesta hídrica deve ser a primeira linha de tratamento. Se não houver resposta, pode-se associar laxativos e drogas anti-espasmódicas. Nos casos severos, agentes anti-depressivos, psicoterapia e antagonistas da serotonina são utilizados. Na SII com diarréia predominante, a orientação dietética deve excluir lactose e cafeína; a loperamida é usada nos casos moderados e, assimo como nos casos severos da variante com constipação, também é indicado psicoterapia e anti-depressivos.
A abordagem multidisciplinar, como na maioria das doenças que levam a dor pélvica crônica, se faz necessária. Uma equipe com gastroenterologistas, ginecologistas, nutricionistas e psicólogos pode fornecer a base do tratamento desta doença enigmática e sem cura, mas plenamente controlável.

Cistite Intersticial - Você conhece esta doença?

A cistite intersticial (CI) é um distúrbio crônico do trato urinário inferior. Apresenta-se como urgência (desejo súbito de urinar),aumento da freqüência urinária e dor pélvica crônica, na ausência de outras doenças, como infecção urinária, câncer de bexiga, cistite medicamentosa ou induzida por radioterapia. Os sintomas normalmente são episódicos, com períodos de crises e remissões, tornando-se mais intensos com a evolução da doença. É comum ocorrer exacerbação no período pré-menstrual.
Trata-se de uma condição não rara, que atinge preferencialmente, mas não exclusivamente, mulheres em idade reprodutiva. Não se sabe ainda a causa desta doença, mas postula-se que a perda da camada protetora do tecido que reveste internamente a bexiga ( urotélio), constituída de glicosaminoglicanas, pode permitir a irritação da parede vesical por substâncias presentes na urina, como ácidos, toxinas, bactérias, alérgenos e potássio. Estas substâncias irritariam nervos e desencadeariam uma rsposta inflamatória, causando dor e desconforto urinário. Alguns pesquisadores postulam também a participação de auto-imunidade na gênese da doença.
O diagnóstico da cistite intersticial é sempre de exclusão. Após descartar outras doenças que causam sintomas urinários e dor, o médico deve considerar este diagnóstico. Os sintomas presentes são: dor pélvica, dor quando a bexiga está cheia, aumento do número de micções ao dia, nictúria (levantar a noite para urinar), urgência miccional, ardência ao urinar, dor nas relações sexuais e dor vaginal. Além disso, sintomas sistêmicos podem estar presentes, como depressão, fadiga, desânimo, insônia.
A ingesta de alguns alimentos podem piorar os sintomas, especialmente café, álccol e alimentos apimentados.
Alguns exames devem ser solicitados para avaliar pacientes com queixas compatíveis com cistite intersticial: exame de urina para descartar infecção urinária e cálculos urinários; Teste de sensibilidade ao potássio - após a instilação de solução com potássio dentro da bexiga, a paciente refere dor intensa na presença da cistite intersticial; Cistoscopia - presença de úlceras de Hunner são características da síndrome, além de permitir excluir câncer de bexiga; Estudo Urodinâmico - mostra baixa capacidade da bexiga, pois na doença começa a ocorrer uma fibrose progressiva do órgão.
Nos próximos posts, tratamento da cistite intersticial.

Causas de Dor Pélvica Crônica

A Dor Pélvica Crônica (DPC) é uma entidade clínica enigmática, multifatorial, envolvendo muitas vezes complexas interações entre os sistemas gastro-intestinal, urinário, ginecológico, músculo-esquelético, neurológico, endocrinológico e psicológico, sendo influenciada ainda por fatores socioculturais.
Mesmo após extensiva investigação, até 60% das mulheres com DPC podem nunca ter um diagnóstico definitivo da causa da sua dor. Atualmente, sabe-se que alterações inflamatórias crônicas de origem neural podem estar envolvidas na gênese ou manutenção da dor. Funciona assim: um dano qualquer a um tecido leva a liberação de substâncias promotoras de dor; estas substâncias levam a impulsos nas terminações dos nervos periféricos que caminham em direção à medula mas também em direção à periferia do tecido. Ao chegar na periferia, este impulso elétrico leva a liberação de mais substâncias geradoras de dor, gerando uma inflamação neurogência, com edema, hiperalgesia e vasodilatação. Isso gera mais lesão do tecido, formando um ciclo vicioso produtor de dor. Por isso, entendemos hoje que a dor pélvica crônica tem um mecanismo de inflamação crônica na sua fisiologia.
As principais causas de dor pélvica são listadas a seguir - note que, na verdade, as causas intestinais e urinárias são mais prevalentes que as causas ginecológicas, mas a associação de causas também é muito comum.

1. Causas Intestinais (37%): síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal, hérnias, doença diverticular, constipação crônica, câncer de colon.
2. Causas Urinárias (31%): cistite intersticial, infecção urinária crônica, cistite actínica, síndrome uretral, câncer de bexiga.
3. Causas Ginecológicas (20%): endometriose, doença inflamatória pélvica, massas pélvicas e anexiais, aderências, congestão pélvica, prolapsos genitais, adenomiose, miomas uterinos, estenose do orifício interno do colo do útero.
4. Causas Músculo-Esqueléticas: síndrome miofascial, espasmo da musculatura do assoalho pélvico, inadequação postural, fibromialgia, síndrome do piriforme, hérnia de disco, neuralgia do ílio-inguinal, ílio-hipogastro, gênito-femural.
5. Causas Psicogênicas.

Ao longo das postagens do blog, vamos fazer uma atualização das principais causas de dor pélvica, assim como das perspectivas atuais nos tratamentos clínicos e cirúrgicos.

Endometriose - como surge e como se apresenta

Definitivamente, toda mulher com Dor Pélvica Crônica é uma forte candidata a ter endometriose. Trata-se de uma condição inflamatória crônica causada pela presença de tecido endometrial fora do útero, na maioria absoluta das vezes na cavidade pélvica, acometendo peritônio, ovário, ligamentos uterinos, bexiga, alças intestinais ou qualquer outra estrutura pélvica.
A principal teoria que explica a gênese da endometriose é a teoria do fluxo menstrual retrógrado. Quando a mulher menstrua, além da saída do sangue menstrual pela vaginal, parte das células endometriais e do sangue passam pelas trompas e caem dentro da cavidade pélvica. Normalmente estas células são varridas dali pelo sistema imunológico, mas mulheres com endometriose apresentam falhas neste sistema de depuração; além disso, vários estudos apontam para alterações genéticas nas células endometriais de mulheres com endometriose, levando a maior capacidade de aderir, multiplicar, formar neovasos sangüíneos e sobreviver dentro da cavidade pélvica. Estas alterações são estimuladas pela ação do estrogênio, hormônio feminino produzido ao longo do ciclo menstrual.
Todo mês, pela flutuação dos níveis hormonais, este tecido endometrial "sangra" dentro da pelve, levando a liberação de substâncias inflamatórias - as prostaglandinas - o que causa dor e leva à formação de aderências. Com os anos, após sucessivas menstruações, as cólicas menstruais vão aumentando progressivamente até que a mulher começa a apresentar dor pélvica também fora do período menstrual e dor nas relações sexuais. Se outros órgãos são acometidos da doença, sintomas típicos podem aparecer, como ardência ao urinar e sangramento urinário, no caso do acometimento de vias urinárias, ou dor ao defecar, sangramento retal e constipação intestinal no acometimento do trato digestivo, especialmente reto e alça de sigmóide.
Como as cólicas menstruais podem ser sintomas típicos do período menstrual, pode ser difícil suspeitar da doença inicialmente, havendo em média um período de 8 anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico da doença. Toda mulher com cólicas intensas, progressivas (cada vez piores), que não melhoram com o uso de analgésicos ou anti-inflamatórios deve ter a suspeita da endometriose e prosseguir na investigação.

O que é Dor Pélvica Crônica

Qualquer mulher que apresente dor na região pélvica ( região abaixo do umbigo para baixo) há mais de 6 meses, que interfira nas suas atividades diárias, excluindo aquelas que sentem dor somente no ato seuxal (dispareunia) ou somente no período menstrual (dismenorréia) são consideradas portadoras de Dor Pélvica Crônica (DPC). Esta condição é extremamente comum e pode causar grande perda da qualidade de vida, trazendo repercussões físicas e psíquicas, reduzindo a produtividade no trabalho e levando a perda da qualidade das relações pessoais.

A DPC geralmente é multifatorial e pode ter sua gênese em vários órgãos e aparelhos que se encontram na pelve, como trato reprodutivo (útero, ovários, trompas, ligamentos pélvicos), trato urinário ( bexiga, ureteres, uretra), trato intestinal ( alças intestinais, reto), sistema ósteo-neuromuscular ( ossos pélvicos, músculos pélvicos e perineais, nervos e vasos pélvicos), além das estruturas que compõem a parede abdominal ( fáscias e musculatura abdominal), sem falar em componentes psíquicos que podem gerar a sintomatologia ou pode vir da dor primariamente. Qualquer uma destas estruturas pode estar comprometida e muitas vezes várias delas estão em uma mesma paciente, aumentando a complexidade da abordagem desta patologia, exigindo atendimento por profissionais habilitados e treinados, em uma equipe multidisciplinar, sendo indispensáveis a presença de fisioterapeuta e psicólogos além da equipe médica.

O objetivo deste blog é educar, informar e orientar pacientes, médicos e a população geral a respeito da DPC, suas causas e novas perspectivas de tratamento. Fiquem de olho!